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Fundación para el estudio del glaucoma
 

 

Tratamiento del Glaucoma

Existen diversas alternativas para el tratamiento del glaucoma. La mayoría de los casos se controlan mediante el uso de medicamentos bajo la forma de gotas que se colocan en el ojo. Algunos pacientes requieren un tratamiento con láser y otros requieren cirugía. Puede suceder también que sea necesario usar una combinación de estos tratamientos, por ejemplo, que un paciente operado o a quien se le realizó láser requiera tratamiento médico. Asimismo un paciente puede requerir más de una medicación.

A continuación se dará una breve explicación acerca de los tratamientos disponibles.

a- Uso de Medicamentos: Tratamiento médico

Existen distintos tipos de medicamentos para el glaucoma. La mayoría vienen bajo la forma de gotas que se colocan en el ojo. También existen pastillas que se ingieren por vía oral, aunque habitualmente éstas no constituyen un tratamiento que se use por tiempos prolongados. Los medicamentos disminuyen la presión intraocular, ya sea disminuyendo la producción del humor acuoso (el líquido que circula dentro del ojo), y/o aumentando su salida. Existen algunos medicamentos en investigación que actuarían protegiendo al nervio óptico independientemente de la reducción de la presión intraocular.

Muchos pacientes son controlados con el uso de medicamentos solamente durante toda la vida. Cuando vea a su oftalmólogo/a, debe contarle todos los medicamentos que utiliza (ya sea por glaucoma o por otras enfermedades), dado que algunos medicamentos podrían tener efectos cruzados entre sí. Todos los medicamentos pueden tener efectos adversos. Es importante que usted conozca cuáles pueden ser para reconocerlos y comentarlos a su oftalmólogo/a.

La siguiente es una lista simplificada de los medicamentos disponibles actualmente para el tratamiento del glaucoma. En esta lista describimos el mecanismo de acción de las drogas y algunos de sus posibles efectos adversos. La efectividad de una droga, así como los efectos adversos, puede variar de paciente a paciente. Es decir, un medicamento altamente eficaz y sin efectos adversos en un paciente puede ser poco o nada eficaz y producir varios efectos adversos en otro paciente. Su médico oftalmólogo va a elegir el tratamiento que mejor se ajuste a sus características y discutirá ventajas y desventajas con usted.

1- Beta Bloqueantes

Este grupo de drogas se utilizan en el tratamiento del glaucoma desde hace más de 20 años y actúan reduciendo la producción de humor acuoso. Algunas de las drogas más conocidas dentro de esta clase terapéutica son: timolol, levobunolol, carteolol y betaxolol. Se administran una o dos veces en el día.

Posibles efectos adversos: a nivel local son visión borrosa, sensación de ojo seco y ojo rojo. A nivel general son: broncoespasmo en sujetos predispuestos, bradicardia, disminución de la tensión arterial, cambios en el colesterol en la sangre, cansancio, depresión, e impotencia.

2- Análogos de las Prostaglandinas

Estas drogas fueron introducidas en el mercado hace pocos años, y actúan aumentando la salida del humor acuoso a través de la vía uveoescleral (también llamada vía alternativa). La primera de estas drogas en ser utilizada en el tratamiento del glaucoma fue el latanoprost. Luego se agregaron el travoprost, bimatoprost y unoprostona. El latanoprost, travoprost y bimatoprost requieren una gota en el ojo por día. La unoprostona se utiliza dos veces al día.

Posibles efectos adversos: Los análogos de las prostaglandinas pueden producir con cierta frecuencia ojo rojo. Asimismo se suele observar un crecimiento de las pestañas. Un efecto adverso posible de este grupo de drogas es el oscurecimiento del iris. Cuando ocurre, suele suceder en iris de color claro y mixto, es decir pacientes que tienen iris color miel/marrón, o azul/marrón por ejemplo. Este oscurecimiento es irreversible. Pueden producir una pigmentación de la piel alrededor de los párpados que suele ser reversible. En pacientes con antecedentes de uveítis puede reactivarla. Se ha reportado edema macular en pacientes con antecedentes de cirugía de catarata previa complicada. También pueden generar picazón y visión borrosa.

3- Agonistas alfa-adrenérgicos

La droga más utilizada dentro de este grupo es la brimonidina. El mecanismo de acción sería dual: reducen la producción y aumentan la salida del humor acuoso. Aparte de ser utilizadas en el tratamiento crónico del glaucoma, se las usa para disminuír el pico hipertensivo que puede asociarse al uso de láser.

Posibles efectos adversos: alergia, picazón, ojo rojo, sequedad en ojos, boca y nariz, discreta elevación del párpado superior, fatiga y somnolencia.

4- Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Vienen bajo la forma de comprimidos (acetazolamida y metazolamida) para ser usados por vía oral, y de gotas para los ojos (dorzolamida y brinzolamida). La utilización de los comprimidos se hace habitualmente por períodos cortos, y como complemento del uso de otros tratamientos. Estas drogas actúan reduciendo la producción de humor acuoso. No deben administrarse a pacientes con alergia conocida a las sulfas.

Posibles efectos adversos: La acetazolamida administrada por vía oral, es capaz de producir efectos adversos severos tales como poliuria (necesidad de orinar frecuentemente, dado que es un diurético), cosquilleos en las manos y los pies, cálculos renales, pérdida del apetito y pérdida de peso, depresión, diarrea, dolor de estómago, cansancio. Excepcionalmente puede dar una complicación severa que es la anemia aplástica.

El uso de los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos (dorzolamida y brinzolamida) ha reducido significativamente la probabilidad de tener las complicaciones encontradas con la acetazolamida oral. Sin embargo es posible tener ojo rojo, alergia, sensación de ojo seco, gusto amargo en la boca luego de la instilación. Excepcionalmente puede observarse alguna de las complicaciones descriptas para la acetazolamida.

5- Mióticos

La pilocarpina es el miótico más usado internacionalmente (en muchos países, como en la Argentina, es el único en el mercado). Actúa aumentando la salida de humor acuoso. Viene bajo la forma de solución o de gel (esto permite usarlo menos veces en el día). Con el advenimiento de nuevas medicaciones su uso ha disminuído notablemente debido a sus efectos adversos.

Posibles efectos adversos: dolor ocular, dolor de cabeza, pupila en miosis (pequeña), visión borrosa (particularmente en gente joven), disminución de la visión en situaciones con poca luz, y en sujetos predispuestos desprendimiento de retina. Los efectos adversos sistémicos no son frecuentes e incluyen aumento de la salivación y de la sudoración así como alteraciones gastrointestinales.

6- Colirios combinados

Hoy en día existen productos que combinan en un solo frasco dos drogas distintas. Esto es muy útil a pacientes que requieren dos medicamentos para controlar su enfermedad. Las combinaciones existentes hasta ahora son:

Timolol + pilocarpina.
  • Timolol + dorzolamida.
  • Timolol + latanoprost.
  • Timolol + brimonidina.
  • El uso de colirios combinados ha sido un avance importante en el tratamiento del glaucoma al combinar en una sola gota dos drogas diferentes.

b- Uso de Láser en Glaucoma

Es posible que usted requiera tratamiento con láser para su glaucoma. Existen diversos tipos de láser y distintas indicaciones para ellos. Con el uso del láser existe el riesgo de una elevación transitoria de la presión intraocular. Su oftalmólogo le administrará una medicación para reducir la probabilidad de que ello ocurra. Existen varias técnicas para el uso del láser en glaucoma. A continuación daremos una breve descripción de los usos más frecuentes.


1- Iridotomía periférica con láser

Esta indicación se utiliza para tratar el glaucoma de ángulo cerrado y el de ángulo estrecho. En ocasiones puede usarse para tratar el síndrome de dispersión pigmentaria. El láser realiza un pequeño orificio en el espesor del iris. Se puede realizar con distintos tipos de láser. Los más utilizados son el láser de argón y el láser de Nd: YAG.


2- Trabeculoplastia con láser

Este procedimiento consiste en realizar pequeños disparos a nivel del trabeculado en el ángulo del ojo, para aumentar el drenaje del humor acuoso y así reducir la presión intraocular. Este procedimiento requiere tener un ángulo abierto. Los glaucomas pigmentarios y los asociados a exfoliación capsular son los que mejores resultados obtienen con esta técnica. El éxito es limitado en términos absolutos en cuanto a reducción de la presión y también en cuanto a seguimiento a largo plazo. Se calcula que el éxito a dos años ronda el 50%25. Se realiza con láser de argón. Actualmente existe un nuevo láser para realizarlo. La técnica se llama trabeculoplastia selectiva.


3- Ciclofotocoagulación con láser

Esta técnica está reservada habitualmente a casos en donde otras técnicas han fracasado o a casos con mal pronóstico para otras técnicas, debido a las posibles complicaciones que puede tener. Este método utiliza el láser para “coagular” el epitelio ciliar que es el lugar donde se produce el humor acuoso. El mecanismo de acción de este procedimiento entonces es disminuír la producción del humor acuoso.


c- Cirugía de glaucoma

La cirugía de glaucoma está indicada cuando no es posible controlar la enfermedad con medicamentos y/o láser. No siempre es preciso pasar por la etapa de láser para indicar cirugía. Puede suceder que se pase de la etapa de medicamentos a la etapa de cirugía directamente. Más aún, hay casos en los que se indica cirugía directamente. Existen distintas técnicas para la cirugía de glaucoma. Su cirujano elegirá la que es más conveniente para su caso en particular. Todas las intervenciones se realizan bajo microscopio, es decir son microcirugías. A continuación daremos una breve descripción de las principales técnicas quirúrgicas.


1- Trabeculectomía

La trabeculectomía es la técnica más utilizada en cirugía de glaucoma. Consiste en hacer un pequeño orificio en la pared del ojo a nivel de la unión entre la esclera y la cornea para permitir la salida del humor acuoso a través de una nueva vía de salida. El humor acuoso es dirigido hacia un reservorio a nivel subconjuntival denominado ampolla o bulla de filtración. Una vez allí, es absorbido por los capilares para pasar a la circulación general. La cirugía se realiza habitualmente a nivel superior por lo que el párpado lo cubre generalmente y no es notado por el paciente.

El éxito de la cirugía depende de varios factores, incluyendo la edad del paciente, el tipo de glaucoma, el tiempo de uso del tratamiento con gotas, si ha tenido o no cirugías previas, etc. Su oftalmólogo le dirá cuales son aproximadamente las probabilidades de éxito en su caso en particular.

Actualmente para mejorar el éxito de la cirugía, en determinados casos se utilizan sustancias que inhiben el proceso de cicatrización, y de esa forma, mantener abierta la fístula que se ha realizado.

Existen distintos tipos de trabeculectomías que se adaptan a cada caso en particular. Actualmente existe también un tipo de cirugía denominada “no penetrante”, en la que la pared del ojo es adelgazada aunque no completamente perforada. Si bien este tipo de cirugías podrían asociarse a menores complicaciones, también tendrían menores probabilidades de éxito.


2- Colocación de implantes de drenaje

Esta cirugía está indicada en determinados casos en los que la trabeculectomía no es conveniente, o cuando se ha realizado una o más cirugías previas que han fracasado. En esta operación se coloca un dispositivo de drenaje que consiste en un tubo, cuyo extremo proximal está dentro de la cámara anterior y su extremo distal está conectado a un reservorio que se sutura a la pared posterior del ojo. Es un tipo de cirugía cuyo uso se ha ido popularizando cada vez más en los últimos años.


3- Puntos importantes acerca de la cirugía de glaucoma:

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  • El objetivo de la cirugía de glaucoma es bajar la presión intraocular.
  • Bajando la presión es posible mantener la visión en la enorme mayoría de los casos. Existen casos, sin embargo, en donde a pesar de una cirugía exitosa, la visión se sigue deteriorando. Habitualmente en estos casos existen otros factores, denominados “presión independiente” que contribuyen a la pérdida de visión.
  • Luego de la cirugía de glaucoma, existe una disminución de la visión que es temporaria y que dura aproximadamente 3 a 4 semanas. Al cabo de las 4 a 6 semanas la visión vuelve a los parámetros pre-operatorios.
  • En la mayoría de los casos es posible bajar la presión a los valores buscados, sin necesidad de agregar gotas para el glaucoma luego de la cirugía. Sin embargo, puede ser necesario agregar medicación luego de la cirugía si no se ha obtenido el resultado buscado. Aproximadamente en un 15%25 la operación fracasa y es necesario re-operar. Este porcentaje varía de acuerdo a varios factores individuales.
  • Luego de la cirugía se administran colirios con antibióticos y anti-inflamatorios durante un tiempo.
  • En el postoperatorio inmediato es importante que no realice esfuerzos, no levante cosas pesadas y no se agache de golpe. También, debido a la visión borrosa, no debe manejar ni operar maquinaria que requiera una excelente visión.
  • Como en toda cirugía, pueden existir complicaciones, algunas muy leves y otras muy graves. Su oftalmólogo conversará con usted acerca de las mismas.

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